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9〜19は「ホームステイ」および「Teacher’sホームステイ」を 
希望する方のみ記入して下さい。
希望国・地域  どこの国、どの地域に滞在を希望しますか? 
 
10 理由・目的  ホームステイしたい理由、目的を出来るだけ詳細に記入して下さい。 
 
11 勉強のポイント  Teacher’sホームステイ参加希望の場合、特に重点的に勉強したいことは何ですか? 
 @ 
 A 
 B
12 希望する 
受入先家族構成
 受入先でどのような家族構成を希望しますか? 
(例えば、小さい子供がいる家庭など) 
 
13 希望する先生  Teacher’sホームステイ参加希望の場合、どのような先生を希望しますか? 
(例えば、男性/女性の先生希望など) 
 
14 趣味  趣味・好きなスポーツは何ですか? 
 
15 喫煙  タバコは吸いますか? 吸う 吸わない
16 ペット可?  ペットがいる家庭でも良いですか? 良い ダメ
17 食事  食べ物でリクエストはありますか? 
 
18 アレルギー等  アレルギーはありますか?(動物・薬・食べ物など) 
 
19 ホストファミリー 
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 その他、ホストファミリーに何かリクエストがあったら記入して下さい。 
 

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