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語学力  現在の語学力は?   
Listening  初心者 初級 中級 上級 
Speaking  初心者 初級 中級 上級 
Reading  初心者 初級 中級 上級 
Writing  初心者 初級 中級 上級 
英語の勉強をした年数  

  英語の資格(TOEFL、TOEIC、英検など)を持っている方は記入下さい。 
 

希望コース
・学校など
  
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9〜19は「ホームステイ」を 
希望する方のみ記入して下さい。
希望国・地域  どこの国、どの地域に滞在を希望しますか? 
 
10 理由・目的  ホームステイしたい理由、目的を出来るだけ詳細に記入して下さい。 
 
11 主な希望  ホームステイをする上でご希望があればご記入下さい。
  (こちらはリクエストなので希望が通らない場合もあります。)
 
 @ 
 A 
 B
12 希望する 
受入先家族構成
 受入先でどのような家族構成を希望しますか? 
(例えば、小さい子供がいる家庭など) 
 
13 自分の性格  自分の性格について自由に入力下さい。 
(例えば、明るい、几帳面、あまりくよくよしない など) 
 
14 趣味  趣味・好きなスポーツは何ですか? 
 
15 喫煙  タバコは吸いますか? 吸う 吸わない
16 ペット可?  ペットがいる家庭でも良いですか? 良い ダメ
17 食事  食べられない物はありますか? 
 
18 アレルギー等  アレルギーはありますか?(動物・薬・食べ物など) 
 
19 ホストファミリー 
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